S'inscrire au Raid des 12 Lacs (10-11 AVRIL 2010)

Pré-remplissez le présent bulletin d'inscription. Imprimez-le et adressez-le par courrier accompagné du règlement et du certificat médical datant de moins de 1 an (ou licence FFCO, UFOLEP, FFTRI 2010) de chaque équipier à :

RAID DES 12 LACS
Base de Loisirs de Jablines-Annet
77450 JABLINES

Seuls les dossiers complets seront pris en compte.

NOM DE L'EQUIPE :

FEMMES                HOMMES            MIXTE

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CAPITAINE :

NOM & PRENOM :

ADRESSE :

EMAIL :                                                                DATE DE NAISSANCE :

Poids pour avoir des gilets de sauvetage adapté :

Moins de 60 kg de 60kg à 70 kg de 70 à 90 kg plus de 90 kg

Atteste :

a être capable de plonger puis nager 50m en eau profonde;

a avoir pris connaissance du règlement du Raid des 12 Lacs;

a être en possession d'une assurance responsabilité civile.

Fait à , le

                                                                        Signature

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EQUIPIER :

NOM & PRENOM :

ADRESSE :

EMAIL :                                                                DATE DE NAISSANCE :

Poids pour avoir des gilets de sauvetage adapté :

Moins de 60 kg de 60kg à 70 kg de 70 à 90 kg plus de 90 kg

Atteste :

a être capable de plonger puis nager 50m en eau profonde;

a avoir pris connaissance du règlement du Raid des 12 Lacs;

a être en possession d'une assurance responsabilité civile.

Fait à , le

                                                                        Signature

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Pièces à joindre impérativement :

Certificat médical du Capitaine (ou copie licence UFOLEP, FFCO, FFTRI) 1 et 2

Certificat médical d'Equipier (ou copie licence) 1 et 2

Chèque de 95 € à libeller à l'ordre de "régie de recettes SMEAG Bases de Loisirs de Jablines- Annet"

Chèque de 117 € avec hébergement à libeller à l'ordre de "régie de recettes SMEAG Bases de Loisirs de Jablines- Annet" (cochez la case en chambres ci-dessous

1-2 Doit apparaître sur le certificat médical la mention apte à la pratique du VTT, de la course à pied, du kayak et du tir à l’arc en compétition

1-2 Seules les licences FFCO, UFOLEP, FFTRI seront acceptées

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La Base de Loisirs peut vous proposer un hébergement sur le site même :

Réservation au plus tard le 1er Avril 2010 - Paiement par chèque

en camping (matériel non fourni) - gratuit

en chambres (draps fournis mais pas linge de toilette) - 11 € la nuit par personne

Dans le cadre de ses contrats d'assurance, la Base de Loisirs de Jablines-Annet est garantie en responsabilité civile pour tous les utilisateurs de la Base et en multirisques professionnels pour ses biens.

Concernant les objets mobiliers et le matériel placé dans les lieux mis à disposition, la Base de Loisirs de Jablines-Annet demeurera affranchie de toute indemnité en cas d'accident ou de sinistre quelle qu'en soit la cause et la responsabilité de la Base de Loisirs de Jablines-Annet ne pourra être engagée de ce fait.

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